Легочная гипертензия. Достижения и проблемы.
Л.Ф. Коноплёва
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев.
Сердце и сосуды. №1. 2010 г.
Терминология и классификация
Изучение гемодинамики малого круга кровообращения длительное время было затруднено в связи с невозможностью измерения давления в легочной артерии (ЛА) у человека до тех пор, пока W. Forssman (1929) впервые в мире продемонстрировал безопасность катетеризации правой половины сердца, a A. Cournand и D. Richard в 1951 г. использовали методику зондирования Forssman для диагностических целей, за что все трое получили Нобелевскую премию [29]. Однако широкое внедрение катетеризации сердца и сосудов стало возможным с началом развития сердечно-сосудистой хирургии в 50-е годы прошлого столетия (А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин, 1961; Н.М.Амосов, 1957; В.С. Савельев, 1961 и др.). Усовершенствование катетеров, использование катетеризации, в том числе с рентгеноконтрастным исследованием камер сердца и сосудов, появление метода микрокатетеризации, применение плавающего катетера (H. Swan, W. Ganz, 1970) дало мощный толчок для изучения легочной гемодинамики не только для нужд кардиохирургии.
В то же время стали появляться сообщения о том, что инвазивный способ измерения давления в ЛА, будучи точным, имеет и недостатки. По данным разных авторов (Ю.Ф. Некласов, 1976; Loogen, Both, 1976; Nair, 1980), при катетеризации сердца у 0,42-0,57 % пациентов наблюдались различные осложнения (нарушение ритма и проводимости, легочно-гипертонический криз, перфорация стенки сердца и даже летальный исход). Особенно опасным было проведение процедуры у больных с высоким давлением в ЛА (О.С.Антонов, 1975; Wagenwoort, 1970; Kher и соавт., 1979). Это привело к поискам косвенных методов измерения давления в ЛА. Авторы предложенных методов пытались на основании сопоставления ЭКГ, фонокардиографии, рентгенологических данных с результатами измерения давления в ЛА предложить формулы для расчета систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Как оказалось в дальнейшем, ошибки в измерении были значительными и методы не нашли широкого применения. В 1962 г. L. Burstin (1962) предложил для расчета СДЛА номограмму, по которой давление измеряли в зависимости от фазы изометрического расслабления (ФИР) правого желудочка (ПЖ), определяемой по югулярной вене, и частоты сердечных сокращений. Этот метод в свое время был широко распространен среди терапевтов, кардиологов, пульмонологов. У нас в стране формула определения СДЛА по ФИР ПЖ была модифицирована с оценкой и диастолического давления в ЛА [9]. Однако и по этим методам ошибка в измерении СДЛА составляла около 20 %. С внедрением метода ЭхоКГ появилась возможность судить о наличии повышения давления в ЛА не только на основании косвенных признаков (утолщение стенки миокарда ПЖ, исчезновение волны А на одномерной ЭхоКГ клапана ЛА, его систолическое прикрытие, расширение ЛА и др.), а в непрерывном и импульсном допплеровском режиме количественно оценить СДЛА. Наиболее распространен метод определения СДЛА по скорости трикуспидальной регургитации. Однако, по наблюдениям P. Currie и соавторов, результаты допплерэхокардиографии совпадают с данными катетеризации ПЖ у 80 % больных с повышенным давлением в ПЖ и у 57 % больных без патологии сердца. Хотя некоторые исследователи сомневаются в точности определения давления в ЛА с помощью допплерэхокардиографии [45, 39], этот метод рекомендуют применять как эффективный неинвазивный скрининговый для выявления легочной гипертензии (ЛГ) (ACCF/AHA, 2009).
Согласно трактовке Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2004), ЛГ определяется как повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт. ст. в состоянии покоя или более 30 мм рт. ст. при нагрузке [33]. Эти значения взяты из определения ВОЗ (1973). У молодых людей среднее давление в Л А находится на уровне 12-14 мм рт. ст., никогда не превышая 20 мм рт. ст. [43].
