Методы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
Канд. мед. наук Т.В. Лапина, проф. A.A. Вишневский
Торакальное отделение Института хирургии им. А.В. Вого (дир. – акад. РАМН B.Ä. Федоров), Москва
Журнал им. Н.И. Пирогова Хирургия. №4. 2007 год.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) представляет собой одно из самых тяжелых осложнений острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Развитие ее связано с наличием в просвете ветвей ЛА хронических тромбоэмболических наложений, приводящих к полной или частичной их обструкции, увеличению сопротивления сосудов, повышению давления в легочной артерии и росту постнагрузки на правый желудочек (ПЖ). Число больных, перенесших ТЭЛА, у которых в дальнейшем развивается ХТЛГ, точно не известно. Однако эксперты полагают, что оно колеблется от 0,01 до 4,0% [2, 11, 14, 15, 22, 27, 28].
В лечении данного патологического состояния применяются следующие методы: медикаментозная терапия, установка фильтров в нижнюю полую вену (НПВ), баллонная ангиопластика, тромбоэндартериэктомия из легочной артерии (ТЭЭ из ЛА), трансплантация легких. В настоящее время признается, что ТЭЭ из ЛА является методом выбора в лечении этой категории больных. Медикаментозное лечение применяется при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или у больных, ожидающих операции, и носит поддерживающий характер. Хотя лекарственная терапия и не в состоянии корректировать имеющиеся патологические изменения в сосудистом русле, она может предотвратить повторную тромбоэмболию, помочь в лечении легочного сердца и недостаточности ПЖ [4, 11, 24, 25].
Антикоагулянтная терапия, по данным Е. Mayer и соавт. [21], должна начинаться немедленно после установления диагноза и продолжаться в течение всей жизни. Целью ее применения является снижение риска повторного венозного тромбоза и ТЭЛА. Другие авторы [6, 9, 22] считают, что в пожизненной антикоагуляции нет необходимости, проведение ее в течение 3 мес. после радикально выполненного оперативного вмешательства вполне надежно предотвращает риск развития рецидива заболевания и ретромбоз ветвей ЛА. Для этих целей обычно применяют нефракционированный и низкомолекулярный гепарины (прямые антикоагулянты) и современные непрямые антикоагулянты, такие как варфарин. О преимуществах и недостатках каждого из них также ведутся споры.
Тромболитическая терапия часто оказывается неэффективной, поскольку тромботический материал фибротически изменен и организован.
F. Ono и соавт. [24], P. Bresser и соавт. [7] сообщили о своем опыте применения эпопростенола (простациклина) в качестве терапии, позволяющей значительно улучшить гемодинамические показатели у больных с выраженной ХТЛГ и тяжелой правожелудочковой недостаточностью (IV функциональный класс), у которых обычно очень высок риск летального исхода после ТЭЭ. Механизм действия простациклина заключался в его вазодилатирующем, антипролиферативном и прямом инотропном эффектах, ингибировании агрегации тромбоцитов. Продолжительность такого лечения составляла в среднем 2 мес в предоперационном периоде. I. Lang и соавт. [19] сообщили об эффективности длительного подкожного применения трептостинила (аналога простациклина), a C. Vizza и соавт. [28] и F. Ом и соавт. [24] – берапроста (перорально) у иноперабельных больных с ХТЛГ. Т. Kramm и соавт. [17] провели рандомизированное клиническое испытание другого аналога простациклина – илопроста, применяемого в виде аэрозоля. Согласно их данным, он позволяет улучшить легочную гемодинамику, функцию ПЖ, газообмен, клинический исход. Особенно эффективным оказывалось его использование в раннем послеоперационном периоде в дозе 25 мкг: увеличивался сердечный индекс, снижалось давление в стволе легочной артерии, сосудистое сопротивление, таким образом, ликвидировалась резидуальная послеоперационная легочная гипертензия.
