Кроме того, многие больные с патологическими изменениями ветвей ЛА умирают на этапе ожидания трансплантации из-за отсутствия подходящего донора.
Место ТЭЭ из ЛА в лечении ХТЛГ. ТЭЭ из ЛА как хирургический метод лечения ХТЛГ была впервые предложена в 1956 г. L. Hollister и V. Cull [12]. Год спустя такое оперативное вмешательство было выполнено Е. Hurwitt и соавт. [15]. Дальнейшие исследования в этом направлении, особенно интенсивно проводившиеся в первой половине 60-х годов [13, 27], позволили разработать технику ТЭЭ из ЛА.
Показания. B.C. Савельев и соавт. [2] подчеркивают, что показания к хирургическому вмешательству должны определяться клинической необходимостью, анатомической и функциональной дозволенностью. По их данным, успех оперативного вмешательства определяется тремя основными факторами: уровнем легочной гипертензии, состоянием дистального сосудистого русла легких, длительностью заболевания. Они считают оправданной ТЭЭ только в случаях, когда давление в стволе ЛА составляет 50-95 мм рт.ст., тромбоэмболическое поражение носит проксимальный характер, а дистальное русло остается проходимым, длительность заболевания не должна превышать 3 лет от момента массивной тромбоэмболии ЛА.
В настоящее время большинство хирургов осуществляют подбор пациентов с учетом специфических критериев, разработанных специалистами ряда центров и признанных во всем мире [3-15, 19-28]. В основном при отсутствии других угрожающих жизни патологических процессов и при обструкции центральных ветвей ЛА, приводящей к повышению сопротивления сосудов выше 300 дин, ставятся показания к ТЭЭ. К. Moser и соавт. [23] на современном этапе формирования практического опыта выделяют три основных показания к выполнению ТЭЭ из ЛА: гемодинамические, альвеолореспираторные, профилактические.
Противопоказания. Абсолютным противопоказанием к проведению оперативного вмешательства можно считать только выраженную недостаточность ЛЖ [3, 12, 24]. Пожилой возраст больных, выраженная недостаточность ПЖ и другие тяжелые сопутствующие заболевания увеличивают периоперационную летальность и частоту осложнений, но не исключают возможности проведения ТЭЭ.
Доступ. В отношении хирургического доступа у больных с ХТЛГ ведутся споры с того момента, как была предложена ТЭЭ. Варианты оперативного вмешательства были представлены рядом авторов [4, 15, 18, 21, 23]. Техника, широко применяющаяся в настоящее время, была разработана в медицинском центре в Сан-Диего. Ее особенности сводились к применению срединной стернотомии с наложением кардиопульмонального шунта и периодами кардиоплегии, гипотермии и остановки кровообращения. Хирургическая техника включала удаление организованного тромба вместе с тонким слоем интимы до достижения интактной медии. Поскольку ХТЛГ является двусторонним патологическим процессом, во всех наблюдениях стернотомный разрез использовался для того, чтобы обеспечить доступ к обеим ЛА, с целью полного удаления тромботических масс. Успех операции зависит от возможности достижения бескровного операционного поля; по этой причине авторы считают обоснованным применение кардиопульмонального шунта с периодами остановки кровообращения как метода, предотвращающего кровоток по бронхиальным артериям. Во время оперативного вмешательства тело пациента охлаждается до 17-20°С [1, 21, 23], чтобы исключить необратимое повреждение головного мозга и сердца.
Таким образом, преимущества вышеуказанного способа оперативного вмешательства сводятся к следующему. Во-первых, обеспечивается равный доступ к обеим ветвям ЛА и более полная ликвидация обструкции единовременно. Во-вторых, появляется возможность установить кардиопульмональный шунт, использование которого обязательно у больных, при значительно сниженном сердечно-легочном резерве, которые не смогут перенести даже окклюзию долевой ветви ЛА, а также у пациентов, которым требуется сочетанное восстановительное внутрисердечное оперативное вмешательство. Специалисты из Сан-Диего считают, что кардиопульмональный шунт необходим для обеспечения сердечно-сосудистой стабильности, когда оперативное вмешательство производится с охлаждением тела пациента и остановкой кровообращения. В-третьих (что наиболее важно, поскольку операция производится внеплеврально), исключено разделение сосудистых сращений, которое может привести к необратимой кровопотере и повреждению легких.
