Y. Nacagava и соавт. выполняют ТЭЭ из ЛА путем односторонней торакотомии и соответственно односторонней ТЭЭ из ЛА без применения кардиопульмонального шунта [20]. Авторы считают, что при таком разрезе доступ к периферическим отделам легкого значительно лучше, а обратный кровоток, наблюдаемый после ликвидации обструкции, может быть быстро контролирован селективной окклюзией дистальной части легочной артерии, вовлеченной в процесс. Помимо этого, при торакотомном доступе разрез производится кнаружи от долевой артерии, которая содержит тромб; слой, подлежащий ТЭЭ, легко определяется. В то же время при срединном доступе в большинстве наблюдений выделять этот слой приходится книзу от тромба, расположенного в стволе ЛА. В результате создаются определенные трудности, поскольку организованные массы плотно сращены со стенкой артерии, поэтому при визульном контроле изнутри кажется, что имеется только незначительное утолщение стенки сосуда; все это затрудняет ТЭЭ. В таких ситуациях должна производиться тщательная препаровка, чтобы найти нужный слой; если же основная обструкция располагается на уровне сегментарных ветвей, выполнение этой процедуры часто может быть очень опасным.
В то же время K. Moser и соавт. [23] считают, что торакотомный доступ применяется только в центрах, не имеющих опыта проведения таких операций, он обеспечивает подход только к одной ЛА, что, по их мнению, недостаточно. Кроме того, при таком подходе создается риск гемодинамических нарушений во время пережатия ЛА, он не дает достаточного обзора из-за постоянного кровотечения из ветвей бронхиальных артерий. В дополнение коллатеральные сосуды при ХТЛГ развиваются не только в бронхиальных, но и в диафрагмальных, межреберных, плевральных сосудах. Рассечение легкого в месте расположения плевры при торакотомном доступе дает сильное кровотечение. Несмотря на имеющиеся публикации некоторых авторов, производивших операции без остановки кровообращения, указанные хирурги убеждены, что, хотя эндартерэктомия и возможна без остановки кровообращения, выполнить ее в полном объеме все-таки нельзя.
Другие исследователи полагают, что необходим дифференцированный подход в каждом конкретном наблюдении. При обструкции дистальных ветвей ЛА без значимого снижения сердечного резерва торакотомный доступ наиболее приемлем. Однако техника с применением стернотомного доступа должна оставаться операцией выбора у больных с тотальной односторонней обструкцией ЛА. M. Masuda и соавт. [20] сообщают, что с 1986 г. они оперировали 16 больных с преимущественно односторонней обструкцией из торакотомного доступа, 17 – путем срединной стернотомии с наложением кардиопульмонального шунта и промежуточной остановкой кровообращения (n=12) или с применением селективной церебральной перфузии (n=5). Причиной использования церебральной перфузии было получение хорошей визуализации без обратного кровотока из бронхиальных артерий, возможность удлинения времени проведения эндартерэктомии, и одновременного предотвращения смерти мозга. Летальность составила 18,2% на 33 больных.
С. Hagl и соавт. [10] усовершенствовали технику ТЭЭ из ЛА. Они применили умеренную гипотермию (28- 32°С), полный кардиопульмональный шунт и симультанную селективную антеградную церебральную перфузию с окклюзией бронхиальных артерий баллонным катетером, введенным в нисходящую аорту. Эта техника позволила уменьшить число неврологических осложнений, контролировать кровотечение из бронхиальных артерий, исключить период длительного согревания больных, подлежащих ТЭЭ.
B.C. Савельев и соавт. [2] предлагают использовать поперечную чресплевральную торакотомию. По их мнению, такой доступ сочетает преимущества боковой торакотомии (возможность манипуляции на корне легкого) и продольной стернотомии (вмешательство на легочном стволе). К недостаткам доступа следует отнести значительную травматичность и создание большой раневой поверхности, что чревато тяжелыми геморрагическими осложнениями при проведении экстракорпорального кровообращения. Кроме того, эти же авторы, работая в условиях патологоанатомического отделения, признали, что стандартный трансстернальный доступ оказывается достаточным для обнажения дистальных отделов легочных артерий, это следует считать еще одним аргументом против применения вышеуказанного подхода.
