Клиническая картина заболевания, наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии, повышение непрямого билирубина и свободного Hb в сыворотке крови свидетельствовали о наличии у ребенка гемолитического криза. Дифференциальный диагноз проводился между иммунной гемолитической анемией и наследственными гемолитическими анемиями. Исследование количественного и качественного состава Hb, осмотической резистентности и антиоксидантного статуса эритроцитов отклонений от нормы не показало, что позволило исключить гемолитические анемии, связанные с патологией мембраны эритроцитов, и наследственные гемоглобинопатии. Проведенная дважды проба Кумбса дала отрицательный результат, однако, несмотря на это, ребенку был поставлен диагноз аутоиммунной гемолитической анемии.
После проведения короткого курса преднизолона (2 мг/кг в течение 10 дней), заместительной терапии компонентами крови и однократного сеанса плазмафереза гемолитический криз был купирован. В дальнейшем повторных эпизодов гемолиза не было. Однако при нормальных показателях Hb у ребенка сохранялись желтуха, увеличение печени до +2-3 см и спленомегалия. Обращало на себя внимание увеличение активности трансаминаз (максимально до 300 ЕД) и билирубина.
В октябре 2003 г. у ребенка присоединились явления васкулита (появление геморрагической папулезной сыпи на голенях, припухлость голеностопных суставов), что первоначально было расценено как проявления болезни Шенлейна-Геноха. Для дальнейшего обследования и лечения мальчик был переведен в терапевтическое отделение МДКБ. При поступлении отмечались необильные экссудативно геморрагические высыпания в области нижней трети голеней, иктеричность кожи, склер и слизистых оболочек, единичные «сосудистые звездочки» на лице и в области шейно воротниковой зоны, расширенная венозная сеть на животе, увеличение плотности и размера печени (+3 см из под ребра), увеличение селезенки (+2 см из под ребра).
В клиническом анализе крови при нормальном уровне Hb, лейкоцитов обращала на себя внимание тромбоцитопения до 60•109/л, умеренное увеличение СОЭ (максимально до 23 мм/ч). В биохимическом анализе крови отмечались гипоальбуминемия (28 г/л), гипергаммаглобулинемия (49%), гипербилирубинемия (непрямой – 26 мкмоль/л, прямой – 42 мкмоль/л), повышение активности АЛТ и АСТ до 97 и 159 ЕД соответственно, увеличение щелочной фосфатазы до 1029 ед. Коагулограмма показала снижение протромбинового индекса до 40%, увеличение АВР (79 с при норме 40-70 с) и увеличенный аутокоагуляционный тест (78 с при норме 17-31 с). Двукратное исследование маркеров вирусных гепатитов В и С позволило исключить вирусную природу гепатита, а проведенные иммунологические анализы (криопреципитины отрицательные; ANA 1/40; АМА 0; SMA 0; антитела к париетальным клеткам желудка 0) – аутоиммунный гепатит.
УЗИ органов брюшной полости показало усугубление изменений со стороны печени по сравнению с июлем и августом того же года. При проведении КТ брюшной полости печень увеличена, контуры ее бугристые, структура неоднородна. В проекции желчного пузыря визуализировался конкремент неправильной формы размером 4х1 см. Селезенка увеличена.
Сочетание гепатита неинфекционной природы с формированием цирроза печени, развившегося в юном возрасте, и гемолитического криза требовало исключения БВ. Осмотр окулиста с применением щелевой лампы показал наличие пылевидных отложений на эндотелии роговицы светло серого цвета, концентрично расположенных (кольцо Кайзера-Флейшера).
При отсутствии жалоб со стороны ребенка на нарушение движений, можно было заметить наличие спастико-паретической походки. При осмотре невропатологом выявлено наличие очаговой неврологической симптоматики (девиация языка влево, повышение мышечного тонуса в ногах по пирамидному типу D>S, клонус стоп, подергивание мимической мускулатуры, асимметрия сухожильных рефлексов, симптом Бабинского справа). На ЭЭГ зарегистрированы умеренно выраженные диффузные общемозговые нарушения.
Наличие клинической картины хронического гепатита с формирующимся циррозом печени, неврологической симптоматики и офтальмологических симптомов позволило предположить наличие у ребенка БВ. Повышение суточной экскреции меди с мочой (155 мкг/сут) также свидетельствовало в пользу данного заболевания. Учитывая дебют заболевания с гемолитического криза, наличие желчнокаменной болезни, изменения неврологического статуса, наличие синдрома цитолиза, диспротеинемии, повышения суточной экскреции меди с мочой, с диагнозом БВ для дальнейшего обследования и определения тактики терапии мальчик в ноябре 2003 г. был переведен в отделение гепатологии НЦЗД. При поступлении: состояние мальчика средней тяжести. Масса тела 34 кг, рост 145 см. Жалобы на болезненность в ногах, нарушение походки. Кожные покровы смуглые с иктеричным оттенком. Сердечно легочная деятельность удовлетворительная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, в точках желчного пузыря, Яновера. Печень у края реберной дуги. Селезенка выступает из под края реберной дуги на 1 см, край плотно эластической консистенции, безболезненный. При обследовании в анализах крови сохранялась тромбоцитопения (93•109/л), гипербилирубинемия (50,9 мкмоль/л), синдром цитолиза (АСТ 98 ед, АЛТ 71 ед), гипо и диспротеинемия (снижение альбуминов до 20 г/л, повышение γ глобулинов до 25,4 г/л). Выявлено снижение холестерина (1,9 ммоль/л), церулоплазмина (5 мг%), ПТИ (37,2%), повышение ГГТ до 132 ед/л, увеличение суточной экскреции меди с мочой 155,2 мкг/сут, в пробе с Д пенициламином – 832,4 мкг/сут. При проведении УЗИ обнаружены конкременты в просвете желчного пузыря, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение стволов селезеночной и воротной вен), при ЭГДС – варикозное расширение вен пищевода I степени. При осмотре окулистом подтверждено наличие кольца Кайзера-Флейшера, при осмотре неврологом – пирамидного синдрома. Диагноз БВ был подтвержден.
