Необходимым диагностическим исследованием при подозрении на БВ является определение сывороточного церулоплазмина, который у большинства пациентов с БВ снижен. Однако низкие показатели церулоплазмина могут также наблюдаться при нарушении синтетической функции печени, связанном с нарушением питания, экссудативной энтеропатией, нефротическим синдромом и врожденной гипоцерулоплазминемией, а также у детей первых 6 месяцев жизни. Кроме того, следует помнить, что церулоплазмин является белком острой фазы и у больных с БВ в периоде активного воспаления в ткани печени его уровень может быть в пределах нормальных показателей. У 10% гетерозиготных носителей дефектного гена БВ при отсутствии клинических симптомов заболевания выявляют сниженный уровень церулоплазмина в сыворотке крови. В этой связи сывороточный церулоплазмин является важным, но не абсолютным критерием диагноза БВ [1, 4, 10].
Для установления диагноза БВ необходимо определение уровня экскреции меди с мочой. В норме суточная экскреция меди с мочой составляет менее 50 мкг, при БВ она превышает 100 мкг, а при фульминантном течении – может превышать 5000 мкг. У гетерозиготных носителей патологического гена экскреция меди с мочой может составлять 70 мкг в сутки. У детей с БВ на фоне проводимой пробы с Д пеницилламином происходит увеличение экскреции меди по отношению к базальному уровню в 10 раз и более. Необходимо иметь в виду, что повышение суточной экскреции меди может наблюдаться также при первичном билиарном циррозе, фульминантном гепатите и холестазе [3].
Большое диагностическое значение имеет выявление кольца Кайзера-Флейшера с помощью щелевой лампы. При БВ кольцо Кайзера-Флейшера встречается у 50% пациентов с симптомами поражения печени и у 95% – с неврологическими или психическими нарушениями [1].
Количественное определение концентрации меди в ткани печени остается золотым стандартом диагностики БВ. Для этого проводится пункционная биопсия печени. В норме концентрация меди в печени не превышает 50 мкг, при БВ – находится на уровне 250 мкг на 1 г сухого вещества печени. На доклинической стадии заболевания, особенно у детей, уровень печеночной меди не всегда превышает 250 мкг/г, у гетерозигот может быть в пределах 150-200 мкг/г [11].
В сомнительных случаях может применяться генетический анализ на выявление мутаций гена ATP7B, ассоциированного с развитием БВ. Учитывая высокую стоимость генетического исследования и разнообразие мутаций, в настоящее время эта методика проводится лишь в тех случаях, когда при подозрении на БВ клинико-биохимические методы не дают определенного ответа.
Таким образом, клиническая картина дебюта заболевания может быть самой разнообразной. В детском возрасте трудность диагностики БВ связана с возможным отсутствием неврологических симптомов и кольца Кайзера-Флейшера, а также наличием нормальной сывороточной концентрации церулоплазмина. Картина заболевания напоминает клинические проявления при хроническом гепатите иной этиологии, что обусловливает необходимость исключения БВ у всех детей с клиникой хронического гепатита, в том числе у больных с подозрением на аутоиммунный гепатит [9,12]. С целью улучшения ранней диагностики заболевания, анализа причин возможных диагностических ошибок и своевременного начала патогенетической терапии приводим примеры разнообразных вариантов дебюта БВ у детей.
Мальчик С. Ш., 11 лет. Семейный анамнез не отягощен: родители ребенка, старшая сестра и близкие родственники считают себя здоровыми. Мальчик от VII беременности, протекавшей с токсикозом, II срочных родов, масса тела при рождении 2800 г, длина – 49 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, частые ОРВИ. В раннем возрасте отмечались эпизоды снижения Hb до 86 г/л, получал препараты железа, далее (с 2 лет) анализы крови были в норме. В раннем возрасте мальчик находился под наблюдением невропатолога по поводу эписиндрома. Настоящее заболевание с июля 2003 г., когда появились жалобы на тошноту, слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, затем появились желтушность кожи и склер, темное окрашивание мочи. Ребенок госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на острый вирусный гепатит. При обследовании было выявлено резкое снижение Hb, что послужило поводом для перевода мальчика в отделение гематологии МДКБ с диагнозом «гемолитический криз».
При поступлении отмечался субфебрилитет, сохранялись желтушность кожи и слизистых оболочек. Выявлены спленомегалия (+5 см из под края левой реберной дуги), печень – у края реберной дуги, снижение Hb до 55 г/л; эр. 1,7•1012/л; ЦП 0,97; рет. 1,6%; СОЭ 33 мм/ч; тр. 170•109/л; повышение свободного Hb до 0,05 г/л. Количество лейкоцитов, формула крови не изменены. В биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия за счет увеличения как прямого (205 мкмоль/л), так и непрямого (114,6 мкмоль/л) билирубина. По данным УЗИ органов брюшной полости наблюдались увеличение печени, неоднородность ее эхоструктуры, значительное усиление сосудистого рисунка; утолщение стенки желчного пузыря и появление в его просвете эхоплотного осадка. Контрольное УЗИ в августе 2003 г. показало нарастание данных изменений.
