Терапия DPA должна продолжаться пожизненно. При стабилизации состояния пациенты самовольно, а иногда и по совету врача, прекращают прием DPA. Через несколько месяцев при отсутствии клинических симптомов обнаруживается повышение уровня трансаминаз, которое спустя короткое время приводит к прогрессирующей печеночной недостаточности, а затем к смерти. Таким образом, прекращение терапии DPA, мотивированное «нормализацией печеночного комплекса», хорошим самочувствием или значительной регрессией неврологических симптомов, является серьезной ошибкой. Пациентам с БВК необходимо находиться под постоянным контролем лечащего врача.

При поздней диагностике БВК, наличии тяжелой портальной гипертензии, создающей риск тяжелых осложнений и не поддающейся консервативному лечению, развитии острой печеночной недостаточности, а также при неэффективности адекватной терапии и в случае непереносимости препаратов показана трансплантация печени. В настоящее время рекомендуют выполнение родственной трансплантации печени [6], успешное проведение которой устраняет метаболический дефект печени и полностью излечивает заболевание. В нашей стране такие операции проводят в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины (г. Киев).

В качестве примера поздней диагностики БВК приводим описание клинического случая, достаточно типичного для этой патологии – манифестация заболевания неврологической симптоматикой на фоне латентно протекающего поражения печени.

Клинический случай

Больная М. 28 лет, клиническая симптоматика появилась в начале 2006 г. На первый план выступали общая слабость, явления гиперкинезов, дискоординации, интеллектуально-мнестических расстройств. Летом 2006 г. появились желтушность склер, потемнение мочи, субфебрильная температура, головокружения. Проведенное исследование крови показало: гемоглобин – 87 г/л, эритроциты – 2,8х10¹²/л, тромбоциты – 129х10⁹/л, билирубин – 54 ммоль/л за счет прямой фракции, аминотрансферазы в два раза выше нормы, коагулограмма в норме.

По данным УЗИ: гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени.

По результатам исследования вирусных маркеров была исключена инфекционная этиология гепатита, после консультации с гематологом поставлен диагноз аутоиммунной гемолитической анемии с тромбоцитопенией. В дальнейшем больная неоднократно проходила курсы амбулаторного и стационарного лечения, наблюдалась у ревматолога, гематолога, гастроэнтеролога. Изменения функциональных проб печени (аминотрансферазы – в полтора-два раза выше нормы) оценивались как реактивные на фоне получаемой терапии. В марте 2008 г. состояние пациентки значительно ухудшилось после выкидыша в сроке 3-4 мес. беременности. Обследование по поводу антифосфолипидного синдрома дало отрицательный результат. Пациентка постоянно получала терапию.

***

На БВК следует обследовать пациентов:

• в возрасте от 5 до 40 лет с патологией печени неустановленной этиологии;
• с аутоиммунным гепатитом, не отвечающим на кортикостероидную терапию;
• с неалкогольной жировой болезнью печени;
• с низким уровнем щелочной фосфатазы и соотношением щелочная фосфатаза/билирубин менее 2;
• при развитии фульминантной печеночной недостаточности;
• с негативной пробой Кумбса при внутрисосудистом гемолизе;
• при семейном анамнезе по БВК.

Диагностический поиск БВК должен включать:

• Изучение семейного анамнеза.
• Исключение другой этиологии заболевания (вирусной, токсической и т.д.).
• Объективизацию типичных поражений при БВК (печени. ЦНС. крови, глаз).
• Подтверждение нарушений обмена меди путем определения: церулоплазмина сыворотки крови;
  • уровня общей и свободной меди в сыворотке крови;
  • суточной экскреции меди с мочой;
  • гистохимических изменений биоптатов печени;
  • количества меди в биоптатах печени методом спектрофотометрии [6].

Критерии постановки диагноза БВК:

• Патогномоничным признаком является постоянно сниженная концентрации церулоплазмина плазмы крови менее 180 мг/л (снижение уровня более чем на 50% от нормы является достоверным признаком*).
• Снижение содержания общей меди в сыворотке крови менее 0.8 мг/л (норма – 0,84-1.45 мг/л).
• Увеличение концентрации свободной меди, не связанной с церулоплазмином, более 0,15 мг/л (норма – 0,10-0,15 мг/л).
• Увеличение экскреции меди с мочой более 100 мкг/сут (норма – менее 50 мкг/сут).
• Повышение содержания меди в биоптатах печени более 250 мкг/г сухой массы.
• Наличие колец Кайзера-Флейшера – поздний патогномоничный признак БВК [8].

* Временное снижение концентрации церулоплазмина в крови наблюдается при любом заболевании с тяжелым течением, однако с улучшением общего состояния пациента содержание церулоплазмина в крови возвращается к норме. У 5-15% больных БВК наблюдаются нормальные показатели церулоплазмина. Такая ситуация характерна для активного воспалительного процесса в печени, при этом уровень церулоплазмина остается в пределах нормы за счет интенсивного разрушения гепатоцитов.