Особенности формирования БВК
Частота БВК одинакова как среди мужчин, так и среди женщин, и составляет в среднем 1:30 000 населения при гетерозиготном носительстве патологического гена [7]. При близкородственных браках частота возникновения этой патологии увеличивается. То, что БВК чаще выявляется среди сестер и братьев больного, объясняется типом наследования. Их смерть в молодом возрасте от поражения печени при отсутствии вредных привычек – довольно частое явление. Риск рождения больного ребенка у клинически здоровых гетерозиготных носителей мутации составляет 25%. Если один из родителей болен БВК, а второй – гетерозиготный носитель, риск возрастает до 50%; если же оба родителя больны БВК. он составляет 100%, [5]. При семейном анамнезе скрининговое обследование на БВК необходимо проводить детям с 5 лет, до этого возраста манифестация БВК неизвестна.
Заболевание связано с мутациями гена АТР7В 13-й хромосомы [5]. Вследствие генетического дефекта нарушается выделение меди в желчь, она начинает накапливаться в гепатоцитах, что приводит к развитию цирроза печени. Не связанная с церулоплазмином (свободная) медь вызывает, помимо поражения печени, повреждение тканей головного мозга, почек, сердца, суставов. При быстром высвобождении меди возникает ферментопатический гемолиз.
При исследовании аутопсийного материала обнаруживают размягчение и мелкие кисты в чечевичных ядрах головного мозга, в хвостатом ядре, глубоких слоях коры, в зубчатых ядрах мозжечка, в подбугорных ядрах. Н.В. Коновалов (1948, 1960) разделил все изменения в ЦНС на ангио- и цитотоксические. Они выражаются в распространенных стазах, сопровождающихся периваскулярным отеком, вызывающим аноксию и гибель нервной ткани. Цитотоксический компонент выражается в дистрофических изменениях астроцитов и нервных клеток, вплоть до их некробиоза. Характерным морфологическим признаком БВК является патологически измененная глия Альцгеймера, возникающая из обычных астроцитов, которые в процессе прогрессирующей дегенерации постепенно утрачивают цитоплазму, причем объем их ядер резко увеличивается, а содержание хроматина уменьшается. Н.В. Коновалов связывал эти изменения с нарушениями нуклеинового обмена под влиянием токсичного фактора, которым, вероятно, является медь.
Избыток свободной меди угнетает активность окислительных ферментов, что приводит к гибели клеток. Нарушения кровообращения усиливают имеющуюся тканевую гипоксию – погибают именно те элементы ЦНС, потребность которых в кислороде особенно велика.
В течение многих лет помогая Н.В. Коновалову в морфологических исследованиях БВК, А.П. Авцын обратил внимание на характерную особенность патогистологической картины, которая в те далекие времена (в послевоенные годы) не казалась существенной. Она заключается в отсутствии заместительного клеточного и волокнистого глиоза, несмотря на явную выраженность довольно грубых деструктивных изменений в ЦНС. Логично связать обнаруженную глиатьную афиброплазню с глубоким поражением астроцитов. Способность олигодендроцитов к пролиферации при БВК даже в очагах размягчения сохраняется. Можно предположить, что эти изменения мозга являются истинными маркерами токсического действия меди, которая при БВК аномальным образом пропитывает, помимо нервной, ткани многих органов, в частности роговицы, печени, а также почек, через которые она в основном и выводится из организма.
Клинические симптомы БВК
Отметим, БВК присутствует уже на момент рождения, но клинические симптомы до 5-летнего возраста проявляются крайне редко, как правило, болезнь манифестирует в подростковом и юношеском возрасте.
Клинические проявления зависят от соотношения аккумуляции меди в тех или иных органах. Выделяют пресимптоматическую форму; абдоминальную (хронический гепатит, цирроз печени, фульминантный гепатит), церебральную (аритмо-гиперкинетический, дрожательно-ригидный и дрожательный варианты) и смешанную [5, 8].
В половине случаев БВК манифестирует поражением печени, большинство из которых проявляется желтухой, что определяет первичное обращение больного к инфекционисту. Приблизительно 30% пациентов имеют в дебюте проявления со стороны ЦНС.
Значительно реже (в 10-15% случаев) на фоне поражения печени БВК проявляется Кумбс-отрицательной гемолитической анемией, которая может быть как умеренно, гак и тяжелой вследствие повторных кризов. Наличие изменений, характерных для аутоиммунного гепатита (гепатоспленомегалии, повышения уровня общего белка, γ-глобулинов, иммуноглобулина G, наличие ауто-антител в низких титрах при отсутствии маркеров вирусных гепатитов), приводит к постановке ошибочного диагноза. К числу редких начальных симптомов БВК (до 1%) относят изменения сердца, почек, кожи, костно-мышечной системы [1,3]; при этом они, являясь, по сути, токсическими, обязательно сочетаются с поражением печени.
Снижение уровня интеллекта и нарушение психики (дурашливость чередуется с подавленностью), трудности в усвоении нового материала, проблемы с успеваемостью в школе на фоне поражения печени позволяют заподозрить раннюю стадию БВК. Примерно у 40-50% больных при наличии латентно протекающего поражения печени заболевание проявляется неврологической симптоматикой, манифестирующей, как правило, в возрасте 20-30 лет [2, 3, 6].
