Пример 2. Ребенок А., 1,5 лет, поступил в отделение проблем питания и соматической патологии детей раннего возраста ИПАГ АМН Украины с жалобами на субфебрильную температуру, отставание в массе тела, частичную утрату приобретенных навыков (перестала самостоятельно сидеть, ходить, говорить), увеличение размеров живота и паренхиматозных органов брюшной полости. Родился от 1-й нормально протекавшей беременности (мать – CMV-инфицирована), стремительных родов, с массой тела 3400 г, ростом 52 см. На грудном вскармливании до 1 года 2 мес. До 3-х мес. отмечались рвота фонтаном, до 5 мес. – частые срыгивания. При этом до 7,5 мес. ребенок хорошо развивался и набирал вес, который составлял 8,5 кг. С этого возраста появилась субфебрильная температура, которая удерживалась в течение двух месяцев. Ребенок перестал ходить, начал плохо сидеть, увеличились периферические лимфоузлы, появилось вздутие и увеличение размеров живота, запоры, отсутствие прибавки в массе тела. Впервые УЗИ органов брюшной полости сделано в возрасте 9 месяцев и обнаружено увеличение размеров печени до 3-х см, селезенки – до 2,5 см. Исследование крови выявило снижение гемоглобина до 60 г/л, повышение билирубина до 30,0 мкмоль/л, щелочной фосфатазы и трансаминаз в 1,5 раза выше нормы. Для исключения инфекционного генеза поражения печени исследовались маркеры гепатитов В, С, герпеса 1-2 типа, CMV. На основании полученных позитивных результатов (ПЦР слюны и Ab Ig G) поставлен диагноз CMV-инфицирование. Ребенок неоднократно лечился в ДКБ, консультирован генетиками, инфекционистами. Исключена болезнь Гоше и альфа-1-антитрипсиновая недостаточность. Получала лечение: цитомегаловирусный иммуноглобулин №3, гепатопротекторы, ферменты, препараты железа.

В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии девочка в среднетяжелом состоянии поступила на стационарное обследование в ИПАГ АМН. У ребенка полностью отсутствовали приобретенные к этому возрасту навыки (не говорит, не сидит, не ходит), отмечались выраженные признаки хронической интоксикации и анемии (вялая, кожа землистого цвета, бледные слизистые), значительно увеличены размеры живота и паренхиматозных органов (печень – на уровне пупка, селезенка +3 см). Проводилась дифференциальная диагностика с болезнями накопления, включая Вильсона—Коновалова, гемолитической анемией, муковисцидозом, поликистозом почек, первичной тубулопатией.

При обследовании установлено снижение гемоглобина (от 65 до 102 г/л), выраженная гипохромия эритроцитов; ПТИ 63%, время рек. 120 с, фибриноген В +, фибриноген 2,7 г/л, начало свертываемости крови 6 мин 30 с, конец 7 мин. 25 с; АЛТ – 45 е/л, ACT – 68 е/л, тим. пр. – 4 ед, мочевина – 2,78 ммоль/л, креатини – 0,040 ммоль/л, глюкоза – 4,33 ммоль/л, щелочная фосфатаза 1343 ед, Са – 2,40 ммоль/л, Р – 1,49 ммоль/л, α-амилаза – 75,5 ммоль/л, холестерин – 4,64 ммоль/л, ГГТ – 212, общ. белок – 59,2 г/л, альбумины – 37,8, СРБ – отр., α1 – 8,0, α2 – 9,0, ß – 8,1, γ – 17,1%, а/г – 1,38, уровень церулоплазмина и меди сыворотки крови снижен в 2 раза. Маркеры гепатита В и С – отрицательные: Ab Ig G CMV превышают норму в 7 раз, Ab Ig M CMV – в норме. УЗИ органов брюшной полости: значительное увеличение размеров печени, селезенки, почек, признаки фиброза и цирроза печени. Гистологическое заключение биоптатов печени: мультилобулярный цироз печени на фоне хронического гепатита. Реакция на медь и гликоген – отрицательная. Учитывая полученные результаты обследования поставлен предположительный диагноз – нарушение аминокислотного обмена. Проведены исследования аминокислотного спектра крови и мочи (увеличено количество тирозина) и суточного диуреза (белок – 1 г/л, глюкоза – 3 г/л, несколько повышено выведение аминокислот (лиз+арг+гист, асп, гли+сер, алан+трепт).

На основании данных клинического и лабораторного обследования (превышение уровня тирозина в моче в 6 раз и в крови в 5 раз), данных УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости, биоптатов печени) ребенку был поставлен диагноз: нарушение обмена веществ, тирозинемия 1 типа, хроническая форма, цирроз печени, вторичная нефропатия с нарушением канальциевого аппарата нефрона, CMV-инфекция, гипотрофия II степени, полидефицитная анемия, задержка физического и статокинетического развития.

Ребенку рассчитана диета с ограничением содержания тирозина (под контролем содержания данной аминокислоты в крови и моче), назначены гепатопротекторы, поливитамины, препараты железа, восстановительный курс центральной нервной системы. В катамнезе на фоне проведенной коррекции питания и лечения у ребенка через 6 мес. появились некоторые утраченные навыки – начала сидеть, пытается ходить и говорить. Однако по данным УЗИ сохраняется гепатолиенальный синдром с проявлениями цирроза печени и увеличение размеров почек, что является прогностически неблагоприятным признаком течения данного заболевания.

Выводы

Необходимым условием успешной и быстрой диагностики наследственных нарушений обмена тирозина является тесное взаимодействие педиатров и генетиков для совместного планирования тактики обследования в каждом конкретном случае, так как эти заболевания не обладают достаточно характерной клинической симптоматикой. Чрезвычайно важно решение вопроса о ранних сроках диагностики, диетотерапии и специфическом лечении больного. В то же время для верификации диагноза требуется применение специальных лабораторных методов исследования, что возможно только на соответствующем клиническом уровне, доступном высокоспециализированным клиникам. Развитие современных диагностических технологий в педиатрии и генетике позволяет выявить метаболическую природу заболевания и установить правильный диагноз генетически детерминированных обменных расстройств, что играет в дальнейшем решающее значение при генетическом консультировании и планировании деторождения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Случай острой формы тирозимемии 1 типа у новорожденного ребенка / Сорокина Т. В., Серебреникова Т. Е., Байдакова Г. В. [и др.] // Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 4. – С. 148-150.

2. Assignment of the fumarylacetoacetat hydrolase gene to chromosome 15q23-15q25 (Abstract) / Berube D., Phanenf D. [et al.] // Cytogenet. cell genet. – 1989. – Vol. 51 (962). – P. 245-247.

3. Current strategies for the treatment of hereditary tyrosinemia type I / Ashorn M., Pitkanen S., Salo M. K., Heikinheimo M. // Paediatr. Drugs. – 2006. – Vol. 8 (1). – P. 47-54.

4. Dixon M. Disorders of Amino Acid Metabolism, Organic Acidemias and Urea Cycle DefectsPKU in Lawson M. Shaw V. (eds.) / M. Dixon, A. MacDonald, F White // Clinical Paediatric Dietetics. – Oxford : Blackwell Science. – 2001.- P. 233-294.

5. Grompe M. The pathophysiology and treatment of hereditary tyrosinemia type 1 / M. Grompe // Semin. Liver Dis. – 2001.- Vol. 21 (4). – P 563-571.

6. Holme E. Tyrosinemia Type I and NTBC (2-(2-nitro-4-triflourom othyl- benoyl)-1,3-cyclohexanedione) / E. Holme, S. Linstedt // J. Inherit. Metab. Dis. – 1998. – Vol. 21. – P. 507-517.

7. Neonatal presentation of a rare metabolic liver disease / David J. J., Tullu M., Rathi P. [et al.] // Trop. Gastroenterol. – 2008. – Vol.29 (4). – P. 229-31.

8. Outcome of Tyrosinemia Type III / Ellaway C. J., Holme E., Standing S. [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. – 2001. – Vol. 24. – P 824-32.

9. Pass K. A. Enhancing newborn screening for tyrosinemia type I / K. A. Pass, M. Morrissey // Clin Chem. – 2008. – Vol. 54(4). – P 627-629.

10. Scott C. R. The genetic tyrosinemias / C. R. Scott / Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. – 2006. – Vol. 142 (2). – P. 121-126.

11. Shneider B. L. Pediatric liver transplantation in metabolic disease: clinical decision making / B. L. Shneider // Pediatr. Transplant. - 2002. - Vol. 6 (1). - P 25-29.

12. Tyrosine promotes oxidative stress in cerebral cortex of young rats / Sgaravatti A. M., Vargas B. A., Zandona B. R. [et al.] // Int. J. Dev. Neurosci. - 2008. - P. 551-559.

13. Tyrosinemia type I - diagnostic issues and prenatal diagnosis / Bijarnia S., Puri R. D., Ruel J. [et al.] // Indian J. Pediatr. - 2006. - Vol. 73 (2). - P 163-165