Выставлен диагноз: Цирроз печени в исходе абдоминальной формы БВК, фульминантное течение (гемолитический криз). Осложнения: печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен пищевода, спленомегалия), печеночная энцефалопатия 2 ст. Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, коагулопатия. Гепаторенальный синдром 1 типа. 09.07.2010 произведена операция – ортотопическая трансплантация печени. Послеоперационный период осложнялся нагноением послеоперационной раны, перикардитом, острым почечным повреждением 1 ст. На 50-й день пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями пожизненной иммуносупрессии циклоспорином (сандиммун-неорал 250 мг/сут) + майфортик 720 мг 2 раза в сутки и симптоматическая терапия (омепразол, тромбо-АСС). В настоящее время состояние пациентки удовлетворительное, она приступила к учебе в столичном вузе. При генетическом исследовании у нее выявлена наиболее распространенная в России «европейская» мутация гена БВК в 14-м экзоне H1069G. Родители и младший брат пациентки – гетерозиготны по гену БВК.
Анализируя данный случай, необходимо еще раз остановиться на сложности диагностики БВК. Ее печеночная симптоматика проявляется в виде острого или хронического активного гепатита, цирроза печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью [7]. У 25% пациентов заболевание начинается внезапно, с желтухи, повышения температуры тела, слабости, расстройств аппетита [8]. Уровень церулоплазмина и меди в сыворотке крови обычно снижены, содержание меди в суточной моче повышено. Уровень церулоплазмина в крови может быть нормальным, так как он – не только белок-переносчик меди, но и реагент острой фазы, с этим могут быть связаны диагностические ошибки [9]. Печеночная недостаточность при БВК может иметь молниеносное (фульминантное) течение, и тогда в большинстве случаев болезнь заканчивается смертельным исходом, несмотря на лечение. Показатель смертности среди больных с развившейся фульминантной печеночной недостаточностью составляет 70% [8]. При фульминантном течении, которое чаще встречается у детей и молодых людей, наблюдается прогрессирующая желтуха, асцит, тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Для него характерно выраженное повышение прямого и непрямого билирубина вследствие внутрисосудистого гемолиза, повышение активности трансаминаз (в основном АСТ), щелочной фосфатазы, низкий уровень альбумина [10]. Фульминантная печеночная недостаточность чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (4:1). Единственный эффективный метод лечения – трансплантация печени [2, 9].
Картина поражения печени при БВК неспецифична, поэтому требует серьезной дифференциальной диагностики. Вообще БВК относится к числу наиболее трудно диагностируемых заболеваний в связи с длительным латентным течением на начальных стадиях и большим полиморфизмом клинической картины. Заподозрить раннюю стадию болезни, при наличии настороженности, можно на основании следующих признаков: перенесенной желтухи неустановленного генеза, повторных кровотечений из носа, кровоточивости десен либо множественных кровоподтеков, сосудистых «звездочек» на коже груди и спины, своеобразных «полосок» (белых, меняющих периодически окраску на красновато-синюшную) на бедрах и в подмышечных областях; гормональных нарушений в виде аменореи или дисменореи у девушек, гинекомастии у юношей, а также снижения интеллекта и изменений психики в виде чередования дурашливости и пониженного настроения, проблем с успеваемостью в школе [5]. По данным клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова при анализе сроков постановки диагноза БВК в 86% случаев диагноз был поставлен на стадии цирроза печени, что подтверждает позднее распознавание заболевания. Основными ошибочными диагнозами до поступления в клинику были: аутоиммунный гепатит (в 90% случаев) и цирроз печени вирусной или неуточненной этиологии (в 5% каждый). Более частое предположение о наличии у пациентов аутоиммунного гепатита можно объяснить наличием гипер-углобулинемии, повышением уровней иммуноглобулинов, иногда аутоантител (ANA и др.) в низких титрах при отсутствии маркеров вирусов гепатита. Эти лабораторные признаки наблюдаются при циррозе печени любой этиологии, являясь вторичными, обусловленными деструкцией ткани и поликлональной активацией В-лимфоцитов цитокинами [7].
Скрининг БВК должен проводиться при неуточненной этиологии хронического гепатита и цирроза печени, особенно у молодых пациентов; при фульминантной печеночной недостаточности; необъяснимом повышении уровня печеночных трансаминаз; наличии характерных неврологических симптомов (дизартрия, дисфагия, расстройства моторики, атетоз) неустановленной этиологии; психических симптомов (нарушения поведения) в комбинации с неврологическими проявлениями или признаками поражения печени; при необъяснимой приобретенной гемолитической анемии, особенно при отрицательной пробе Кумбса; при отягощенном семейном анамнезе по БВК [2, 5]. Целью диагностики является установление наличия заболевания у пациента и выявление бессимптомных гомозиготных носителей патологического гена с целью оценки прогноза и раннего назначения эффективной терапии. Основные (скрининговые) тесты для диагностики БВК: обнаружение колец Кайзера – Флейшера, определение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке крови, суточной экскреции меди с мочой. Однако все эти тесты не являются 100% специфичными для БВК. В сложных случаях должны применяться дополнительные исследования: определение нецерулоплазминовой меди сыворотки крови, D-пеницилламиновый тест, исследование содержания меди в биоптатах печени, генетические исследования [9, 10].
Приведенный клинический случай еще раз подчеркивает необходимость включения БВК в круг дифференциального диагноза заболеваний печени, особенно у больных молодого возраста, с использованием максимально широкого спектра исследований. БВК – одно из немногих наследственных заболеваний, при котором отмечен благоприятный прогноз в случае ранней диагностики и своевременного начала лечения, при этом продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции. Прогноз при поздней диагностике БВК всегда неблагоприятен, так как патогенетическая терапия D-пеницилламином, начатая на стадии цирроза печени, не вызывает обратного развития портальной гипертензии и гиперспленизма.
