В неврологическом статусе: дизартрия, неуверенная походка, тремор рук, короткие эпизоды генерализованного тремора. МРТ, как и ранее, без патологии.
При УЗИ брюшной полости обнаружили спленомегалию: размеры селезенки 176*80 мм (норма до 120*70 мм); изменений гемограммы не было. Больную перевели в психосоматический стационар, где исключали болезни крови.
На фоне лечения острые психотические явления постепенно регрессировали, но девочка была крайне вялой, апатичной, не вставала с постели, не говорила, сохранялись элементарные бытовые навыки. После 3-месячного пребывания в стационаре была переведена на амбулаторное лечение, получала клопиксол, неулептил, глиатилин. Со временем стала несколько активнее, начала общаться с родителями, психоз не рецидивировал.
Параллельно с описанным лечением была продолжена лабораторная диагностика НП-С. Выявлена повышенная активность хитотриозидазы (маркерный фермент лизосом) в плазме крови: 400 нмоль/мл/час при норме до 198 нмоль/мл/час. При полном анализе гена NPC1 методом прямого секвенирования найдены мутации c.326dupT и p.Ser954Leu в компаунд-гетерозиготном состоянии. Мутация a326dupT – новая, мутация Ser954Leu описана [11, 18], в том числе нами [1]. Таким образом, диагноз НП-С был подтвержден.
Больная была осмотрена повторно спустя 11 мес. после первого обращения. Перед этим семья провела несколько месяцев в Крыму, сейчас девочка находится дома, выходит в сопровождении родителей. Отмечена прибавка массы тела (без усиления аппетита). Размеры селезенки уменьшились (145*54 мм). Сохраняются слюнотечение, иногда поперхивание слюной и питьем, легкая дизартрия, тоническая установка стопы. При осмотре был зафиксирован очень короткий (несколько секунд) эпизод тремора, остальные неврологические симптомы были прежними (негрубые). Интеллектульно-мнестические расстройства значительно усилились: знает возраст, но не может назвать день рождения; смотрит телевизионные сериалы, но не помнит ни одного названия (хотя понимает вопрос и пытается ответить: «Какие сериалы? – Разные»), не вспоминает событий прошлого, родственников, подруг; не помнит, что делала несколько часов назад. Не может помочь по хозяйству, перестала вышивать, что раньше любила, основные навыки самообслуживания не утрачены, но неаккуратна в соблюдении гигиены. Пассивна, безынициативна. Контакт с родителями сохраняется. Поведение спокойное, продуктивной симптоматики нет.
Родители были информированы о характере и типе наследования болезни, а также современных возможностях терапии. Если семья решит продолжить деторождение, рекомендована пренатальная ДНК-диагностика НП-С и пренатальная диагностика хромосомной патологии, риск которой повышен из-за возраста матери (40 лет).
Данное наблюдение – первый в России верифицированный случай взрослой НП-С. Взрослой форме соответствуют как возраст начала (первые признаки отмечены, когда девочке уже исполнилось 15 лет), так и клиническая картина с преобладанием психических расстройств при негрубых, почти не нарастающих за 4 года неврологических симптомах. В классификации НП-С есть разночтения: некоторые авторы выделяют юношескую или подростковую (adolescent) НП-С с началом в 15-17 лет, а взрослую (adult) отсчитывают с 18 лет [14], но большинство относят к взрослой форме все случаи с началом после 15 лет (мы придерживаемся этого и во избежание путаницы с ювенильной НП-С: термины «juvenile» и «adolescent» в русском переводе четко не различаются). Началом НП-С считают возникновение психоневрологических симптомов, поскольку возраст появления висцеромегалии (если она есть) часто нельзя выяснить [29]. Вопрос о классификации не формальный: универсальные критерии важны и для исследовательских целей (анализ клинико-генетических корреляций и др.), и для практической диагностики. В структуре НП-С взрослая форма составляет не столь большую, но значимую долю. Из 52 случаев НП-С, прошедших в 1976-2000 гг. через клинику Мэйо (США), было 5 (10%) с началом после 18 лет [14]. Во Франции в 1985-2005 гг. НП-С диагностирована у 133 членов 99 семей, взрослая форма (начало после 15 лет) была у 13 (10%) неродственных больных [24].
