С момента поступления в областную детскую клиническую больницу ребенок неоднократно был консультирован генетиком, проводилась дифференциальная диагностика наследственных заболеваний обмена веществ (галактоземия, тирозинемия, гликогеноз). Учитывая тяжесть состояния ребенка с первых дней жизни, исключались наиболее частые причины неонатальной патологии: внутриутробная инфекция, врожденный гепатит, гипоксическо-геморрагическое поражение ЦНС.
На 1-м месяце жизни на нейросоногафии определялись выраженные гипоксические изменения структур головного мозга, в динамике – патологии не выявлялось.
При УЗИ органов брюшной полости были установлены выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки, гепатоспленомегалия, асцит.
ЭХОКГ выявила открытое овальное окно.
В общих анализах крови отмечались анемия от средней степени тяжести до тяжелой (гемоглобин до 64 г/л, эритроциты 2•1012/л), тромбоцитопения (до 77•106/л). В общих анализах мочи определялась постоянная протеинурия (от 0,033 г/л до 3,3 г/л).
Обследование ребенка на внутриутробные инфекции и маркеры гепатита дало отрицательные результаты.
При исследовании биохимических анализов крови обращали на себя внимание увеличение активности трансаминаз – АЛТ до 65 ед/л (норма 9-36 ед/л), АСТ до 197 ед/л (норма 10-31 ед/л), гипербилирубинемия за счет прямой фракции (максимальный общий билирубин до 475 мкмоль/л, прямой – 210 мкмоль/л), гипопротеинемия до 24-35 г/л (норма 46-70 г/л), гипофибриногенемия до 0,6-1,3 г/л (норма 1,5-4,5 г/л), гипопротромбинемия до 25-54% (норма 80-100%), гипогликемия до 0,7 ммоль/л (норма 2,77-5,55 ммоль/л), высокий уровень в сыворотке крови α-фетопротеина – 5 372 МЕ/мл (норма 5-13 МЕ/мл), гипонатриемия до 112 ммоль/л (норма 136-146 ммоль/л), гипокалиемия до 3,2 ммоль/л (норма 3,5-5 ммоль/л), устойчивый метаболический ацидоз (рН 7,26, ВЕ от -11,2 мэкв/л до -6,6 мэкв/л).
Недостаточность фермента ведет к накоплению фумарилацетоацетата и малеилацетоацетата и образованию их производных – сукцинилацетоацетона и сукцинилацетона, оказывающих токсическое действие на клетки печени и проксимальные почечные канальцы.
Мутантный ген картирован на хромосоме 15 в локусе q23-q25. Заболевание характеризуется аутосомно- рецессивным типом наследования.
Тирозинемия 1-го типа имеет две клинические формы течения – острую и хроническую. При острой форме клиника развивается в первые недели и месяцы жизни, заболевание протекает исключительно тяжело, свыше половины детей не доживают до 1 года [3]. Уже в пуповинной крови ребенка можно выявить значительное повышение уровня α-фетопротеина, что указывает на внутриутробное поражение печени [4]. Заболевание характеризуется острой манифестацией, появляются рвота, диарея, дегидратация, увеличение объема живота, гепато- и спленомегалия, рецидивирующая лихорадка, неврологические нарушения от гипервозбудимости до летаргии, мышечная гипотония, дыхательные расстройства, прекращается прибавка массы тела. Признаки поражения печени быстро нарастают. Гипопротеинемия, гипогликемия и снижение факторов свертывания крови приводят к отеку, асциту и кровоточивости. Описан исходящий от некоторых детей запах «капусты». В терминальной стадии наблюдаются анемия, желтуха, мелена, гематурия, диарея, экхимозы. Смерть наступает от печеночной недостаточности или кровотечения, реже цирроза и карциномы печени.
Диагноз ставится на основании совокупности характерных клинических и биохимических проявлений патологии. Недостаточность фумарилацетоацетазы определяется в лимфоцитах, эритроцитах, биоптате печени.
Специфическое лечение больных тирозинемией 1-го типа комплексное и включает целенаправленную диетотерапию с ограничением тирозина, фенилаланина и метионина на основе специализированных смесей аминокислот; широкое применение трансплантации печени; использование препаратов, ингибирующих ранние этапы метаболизма тирозина (NTBC) [5].
Ниже приводим случай установленного диагноза тирозинемии 1-го типа у ребенка в раннем возрасте.
Девочка К. (рис. 2) на 11-е сутки жизни доставлена транспортом санитарной авиации из районной больницы в Областную детскую клиническую больницу г. Киров.
Рисунок. 2. Внешний вид больной К. с тирозинемией 1-го типа (пояснение в тексте).
