Предоперационное ведение детей с ЛГ включает назначение диуретиков, сердечных гликозидов, препаратов антигипертензивного ряда. В нашей практике мы начали использовать схему лечения для подготовки детей с ВПС с высокой ЛГ к СЛА (5 пациентов). Она включала в себя рутинную терапию сердечной недостаточности (фуросемид, аспаркам, дигоксин), которая дополнялась селективными (снижающими давление преимущественно в малом круге кровообращения), доступными нам и неселективными антигипертензивныеми средствами (снижающими давление в обоих кругах кровообращения). Неселективный препарат – амлодипин или лаципил, блокатор кальциевых каналов, снижает АД равномерно в обоих кругах кровообращения; небилет – неселективный как адреноблокатор (препятствует вазоконстрикции) и селективный, как препарат стимулирующий высвобождение эндогенного NO, который оказывает прямой вазодилятирующий эффект на легечное сосудистое русло; силденафил – селективный препарат, предотвращает повышение давления именно в сосудах легких путем выработки эндогенного NO и опосредовано через систему простациклина ингибируя фосфодиэстеразу 5 (PDE-5), что вызывает вазодилятацию [7,5]. Медикаментозную подготовку мы проводили не менее 10 суток, т.к. максимальный эффект при приеме небилета достигается через 7-10 дней, лаципила – через 3-6 дней, только силденафил начинает действовать после приема первой дозы препарата.
Во всех случаях СЛА использовали задне-боковую торакотомию по 3 межреберью слева, вскрывали париетальную плевру, латерально отводили легкое, вскрывали перикард медиальнее n. phrenicus. Мобилизовывали ствол легочной артерии и подводили тефлоновую тесьму заданной длины, расчитаной по формуле Trusler [1]. Пациентам первой группы с простыми ВПС длина тесьмы расчитывалась по формуле 20 мм + 1 мм/кг. Пациентам второй группы со слолжными ВПС длина тесьмы рассчитывалась по формуле 24 мм + 1 мм/кг [1]. В тех случаях, когда дополнительным пороком была коарктация аорты, то первым этапом устранялась коарктация, а затем, по вышеописанной методике, выполнялось суживание легочной артерии. Во всех случаях после наложения и фиксации тесьмы интраоперационно проводилось измерение давления в ЛА прямым методом посредством пункции ЛА иглой выше места наложения тесьмы. При выписке всем пациентам проводилось также ЭХО-КГ исследование с определением градиента давления на тесемке и давления в легочной артерии.
Результаты и обсуждение. В результате СЛА давление в ЛА достоверно снизилось в обеих группах в среднем на 51,2 ± 1,4% от системного давления. При этом у 4 пациентов (старше 5 лет) во время операции давление выше тесемки было около 50% от системного, однако, при ежедневном ЭХО-КГ контроле было выявлено, что градиент давления на легочной артерии в области тесемки постепенно рос и приблизительно к 6-7 суткам после операции составил 60-70 мм рт.ст., что говорит о низком давлении в малом круге (30-40% от системного давления) и о хорошем непосредственном результате операции. Мы предполагаем, что это связано с тем, что сразу после операции давление в системе легочной артерии снизилось в результате устранения гиперволемии (ограничение потока в легочную артерию тесемкой), уменьшения сосудистого спазма, затем давление в легочной артерии снизилось до нормальных или субнормальных цифр, а градиент на тесемке соответственно вырос.
Все оперированные нами пациенты в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара с рекомендациями приема антигипертензивных препаратов на срок не менее 2 месяцев.
