Данные о выявлении антифосфолипидных антител в крови больных ХПЛГ противоречивы. Так, в исследовании C.L. Wong et al. [16], включавшем 45 больных ХПЛГ, не отмечено повышения уровня антител к фосфолипидам. Однако в более ранней работе M. Wolf et al. [19] было показано, что из 116 больных, страдающих ХПЛГ, у 21,5% имели место повышенные титры антикардиолипиновых антител, причем у половины из них титр антител был высоким. У пациентов с ИЛАГ (n = 83) антикардиолипиновые антитела были обнаружены в 9,5% случаев. По данным J.S. Ginsberg et al. [20], частота встречаемости антифосфолипидных антител в общей популяции составляет 2-5%, однако в исследовании И.Н. Бокаревой и соавт. [21] этот показатель был значительно ниже (0,17-0,24%). Появление антифосфолипидных антител чаще всего связано с наличием аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка), однако они могут быть также обнаружены при вирусных инфекциях, лимфопролиферативных заболеваниях и первичном антифосфолипидном синдроме [22]. Повышенные титры антикардиолипиновых антител у пациентов с ХПЛГ в отличие от больных ИЛАГ сочетались с выявлением волчаночного антикоагулянта [19]. Авторы предположили, что наличие низких титров антифосфолипидных антител при ИЛАГ вероятнее всего является следствием эндотелиальной дисфункции. Обнаружение при ХПЛГ волчаночного антикоагулянта и высоких титров антифосфолипидных антител может свидетельствовать о непосредственном их участии в патогенезе данного заболевания [19].
В исследовании, проведенном D. Bonderman et al. [23] и включавшем 122 больного ХПЛГ, было отмечено, что у 41% пациентов имело место наличие повышенных (> 230 МЕ/дл) уровней плазменного фактора VIII [23]. Ранее было установлено, что превышение уровня фактора VIII в плазме > 150 МЕ/дл приводит к пятикратному увеличению риска возникновения первого эпизода венозного тромбоэмболизма в отличие от состояния, когда уровень фактора VIII составляет < 100 МЕ/дл [24]. Фактор VIII способствует ускорению в 4 раза активации промежуточного фактора ГХа в фактор X. Устойчивость и активность фактора VIII в значительной степени зависят от фактора фон Виллебрандта – адгезивного гликопротеида, синтезируемого мегакариоцитами и эндотелиальными клетками. Фактор VIII играет важную роль в патогенезе ХПЛГ за счет участия в развитии вторичного тромбоза in situ, являющегося пусковым механизмом для формирования ХПЛГ [25]. Наличие повышенных уровней факторов VIII и фон Виллебрандта (> 1,5 Ед/мл) было зарегистрировано у пациентов с ХПЛГ и в исследовании C.L. Wong et al. [16], причем это повышение не было ассоциировано с увеличением уровня фибриногена и функционального класса (ФК) ЛГ по NYHA в отличие от пациентов с нетромботической этиологией Л Г, что также доказывает, по мнению авторов, первостепенную роль тромбоза в патофизиологии ХПЛГ. Высокое содержание фактора VIII в плазме при ХПЛГ генетически детерминировано и не является следствием эндотелиальной дисфункции, как при ИЛАГ, поскольку сохраняется после тромбэндартерэктомии [19].
Также установлено, что наличие различных аномалий структуры фибрина может приводить к развитию ХПЛГ после перенесенной ТЭЛА. В исследовании А. Timothy et al. у 15% пациентов с ХПЛГ обнаружены 5 различных видов дисфибриногенемии [26]. Наличие аномального фибриногена в кровяном сгустке приводит к тому, что волокна фибрина становятся более толстыми и труднее подвергаются лизису [27]. В исследовании J. Suntharalingam et al. [15], посвященном изучению полиморфизма генов фибриногена, у пациентов с ХПЛГ, по сравнению с контрольной группой, была выявлена достоверно более частая встречаемость определенного генотипа фибриногена Aa (Thr312Ala genotype). Ранее было отмечено, что этот генотип ассоциировался с повышением риска развития ТЭЛА и резистентностью к тромболитической терапии.
Помимо нарушения коагуляции в формировании ХПЛГ могут участвовать следующие потенциальные факторы риска:
- рецидивирующий характер эмболии;
- большой перфузионный дефицит;
- молодой возраст пациентов;
- идиопатический характер легочной эмболии.
Неоднократно было показано, что рецидивирующая ТЭЛА ассоциируется с повышением риска развития ХПЛГ [4, 28]. Частота возникновения рецидивов тромбоэмболии после первого эпизода даже на фоне применения оральных антикоагулянтов через 6 мес и через год составляет 6,5 и 8,0%, а уровень смертности – 12,5 и 13,4% соответственно [4].
