Факторы, способствующие формированию и прогрессированию ХПЛГ

Почему же у одних пациентов, перенесших ТЭЛА, развивается ХПЛГ, а у других – нет? Известно, что резорбция тромбов происходит с помощью локального тромболизиса с полным восстановлением проходимости легочного артериального русла. Однако в некоторых случаях по невыясненным причинам резорбции не происходит, и эмболы превращаются в организованные сгустки внутри ЛА. Возможно, в этот процесс вносят вклад нарушения гемостаза или фибринолиза, а также рецидивирующие эмболии [10].

В настоящее время ученые продолжают изучать врожденные и приобретенные аномалии коагуляции у пациентов с венозным тромбоэмболизмом и ХПЛГ.

Выявлены следующие факторы риска развития венозного тромбоэмболизма [11]:

• дефицит антитромбина;
• мутация в гене протромбина (G20210A);
• дефицит протеинов С (АПС) и S;
• дисфибриногенемия;
• мутация фактора V Leiden;
• гипергомоцистеинемия;
• повышенное содержание факторов VIII, IX, XI;
• наличие антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта.

Фактор V Leiden и мутация в гене протромбина (G20210A) являются генетическими тромбофилиями, ассоциирующимися с повышением прокоагулянтной активности крови. Вследствие точечной мутации гена V фактор утрачивает способность инактивироваться протеином С, что способствует повышению уровня активированного фактора V в плазме и усилению образования тромбина. Резистентность фактора V к АПС – одна из самых распространенных форм гематогенной тромбофилии. Риск развития венозных тромбозов у гетерозигот при этой аномалии возрастает в 3-8, а у гомозигот – в 80 раз. Мутация в гене протромбина (PTG20210A) ассоциируется с повышением плазменного уровня протромбина, что приводит в случае гетерозиготной мутации к повышению риска развития венозных тромбозов в 3 раза [12].

Остается неясным вопрос о влиянии тромбофилии на процесс формирования и прогрессирования ХПЛГ [13]. Так, в исследовании I.M. Lang et al. [14], включавшем небольшое число пациентов, не было выявлено повышения частоты встречаемости фактора V Leiden по сравнению с данным показателем в группе контроля [14]. В исследовании J. Suntharalingam et al. [15] на большой популяции больных (214 пациентов с ХПЛГ и 200 здоровых человек группы контроля) было показано, что при ХПЛГ частота встречаемости мутации V Leiden выше, чем в группе контроля, однако эти различия не были достоверными (p = 0,051) [15]. Позднее C.L. Wong et al. [16] было установлено, что у 29% пациентов с ХПЛГ имела место гетерозиготная мутация в гене фактора V Leiden, а при ЛГ, не связанной с ТЭЛА, частота встречаемости этой мутации составила всего 7,8%. Необходимо отметить, что в этом исследовании был небольшой объем выборки.

Существование дефицита антитромбина – естественного антикоагулянта, который в норме связывается с тромбином и некоторыми активированными факторами свертывающей системы крови, приводит к увеличению риска возникновения венозной тромбоэмболии в 19-50 раз [17]. При наличии дефицита протеина С риск развития венозной тромбоэмболии возрастает в 6,5-15,0 раз, дефицита протеина S – в 5-10 раз по сравнению с общей популяцией [17, 18]. У больных ХПЛГ в исследовании, включавшем 46 пациентов, частота встречаемости дефицита антитромбина, протеина C и S не отличалась от таковой в группе контроля (n = 100) и у больных с идиопатической легочной артериальной гипертензией – ИЛАГ (n = 64) [19]. В общей популяции дефицит антитромбина составляет 0,02-0,04 [19], протеина С – 0,2-0,4 [19], протеина S – 0,003-2,000% [17, 18].