При исследовании ренальной биопсии методами световой микроскопии на препаратах, как правило, обращает на себя внимание увеличение клубочков в размерах. В цитоплазме клеток, главным образом подоцитов, определяется большое число светлых, мелких, одинаковой формы вакуолей, в связи с чем в целом морфологическая картина напоминает характерные изменения клеток при пенистом перерождении (см. рис. 1, 2) [5]. На парафиновых срезах вакуоли не окрашиваются реактивом Шиффа либо другими красителями. Однако если ткань исследуется до погружения в жирорастворяющие реагенты, в вакуолях выявляются липиды, которые выявляются при использовании поряризационного метода, а также при окраске Суданом черным [6, 11].
Аналогичные структурные признаки могут наблюдаться в эндотелиальных и мезангиальных клетках клубочка. Тубулярные эпителиальные клетки проксимальных канальцев часто бывают интактны. Дистальные тубулы и клетки петли Генле чаще вовлечены в процесс, чем проксимальные. Причина, по которой клетки нефрона повреждаются избирательно, остается неясной [1, 6].
Эндотелиальные и гладкомышечные клетки артерий также могут иметь признаки накопления липидов. У гетерозиготных индивидуумов изменения те же самые, но, как правило, менее выражены.
Иммунофлюоресцентное исследование в целом мало информативно за исключением случаев с сегментарным склерозом., когда сегментарно определяется IgM и отложения комплемента. В литературе описано выявление IgA, что, однако, рассматривается авторами как сочетанная патология.
Ультраструктурные находки наиболее характерны и в связи с этим особенно диагностически информативны [11]. Определяющиеся при световой микроскопии вакуоли выглядят как отдельные окруженные мембраной плотные миелиновые тела различной величины (1-3 мкм). Наиболее часто они имеют округлую форму с признаками структурной ламинизации. В этих ультраструктурах видны концентрические слои, подобные «луковой шелухе» (см. рис. 3, 4). Реже эти образования имеют овоидную форму с параллельным расположением слоев (миелиноподобные либо зебро-подобные тела), а иногда с аморфным содержимым. Однако при больших увеличениях и в этих структурах определяется слоистость материала в виде чередования светлых и темных полос периодичностью 35-50 Е.
При электронномикроскопическом исследовании наиболее достоверно определяется вовлечение в процесс всех клеток нефрона – висцерального и париетального гломерулярного эпителия, мезангиальных клеток, эндотелиальных клеток в гломерулярных почечных капиллярах, а также эндотелия гладкомышечных артерий. Клетки интерстиция также могут вовлекаться в процесс. В ряде случаев, когда при световой микроскопии специфической патологии не выявлялось, при ультраструктурном исследовании находили характерные признаки болезни [5, 10]. Кроме липидных накоплений часто определяется слияние ножковых отростков подоцитов. Поскольку патология со стороны подоцитов выявляется рано и, как правило, совпадает с началом развития протеинурии, это дает основание расценивать накопление липидов в качестве причины повреждения гломерулярного фильтра [4, 10]. Подоцитарные повреждения, сопровождающиеся вовлечением в процесс гломерулярного эндотелия [4], являются причиной сегментарноого склероза. Вовлеченные в патологический процесс мезангиоциты могут за счет экспансии уменьшать площадь фильтрационного поля, что в свою очередь ведет к изменению клубочковой фильтрации. Диффузное и прогрессирующее вовлечение ренальных венул и артериол в связи с отложением ГЛ в эндотелии также ведет к прогрессирующей дисфункции почек [4]. Прогрессирование болезни характеризуется развитием ишемических повреждений, включая утолщение и коллапс базальной мембраны. Ишемическое повреждение как гломерул, так и интерстиция является причиной развития терминальной ХБП.
У нашего пациента отмечались клинические признаки, характерные для 1-2 стадии развития БАФ. Причем, учитывая анамнестические данные, можно предположить, что болезнь имела внутрисемейный вариант течения. Светооптическое и ультраструктурное исследование позволили обнаружить патогномоничные изменения структуры почек: пенистая цитоплазма клеток клубочка и канальцев, миелиновые тельца в цитоплазме клеток при ультраструктурном исследовании и др., что в конечном итоге дало возможность диагностировать болезнь Андерсона-Фабри. Особенностью данного случая, на наш взгляд, можно считать: во-первых, отсутствие мультисистемности клинических проявлений с преобладанием почечной симптоматики; во-вторых – светооптические методы позволили выявить определенные клеточные изменения, которые потенцировали проведение ультраструктурного анализа, что позволило прецизионно диагностировать казуистическую патологию. Отсюда следует заключить, что подозрение на болезнь Андерсона-Фабри является одним из показаний для проведения биопсии у пациентов с протеинурией неясной этиологии и требует обязательного ультраструктурного исследования.
Следует отметить, что своевременная диагностика БАФ позволяет назначить пациенту соответствующую энзимозамещающую терапию с очищенным GALA, полученным от генетически модифицированной человеческой линии клеток и ооцитов китайских хомяков. Альтернативными методами современного лечения БАФ могут быть использование стволовых гематопоэтических клеток или стимуляция выработки GALA in vivo.
