Клинические проявления и диагностика болезни пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Симптомы болезни связаны с внутрисосудистым гемолизом. Чаще гемолиз имеет пароксизмальный характер и возникает спонтанно. Острые гемолитические кризы могут сопровождаться выделением черной мочи (гемоглобинурия), повышением температуры тела, болями в животе. Последние обусловлены тромбозами мелких брыжеечных сосудов и относятся к характерным проявлениям заболевания, возможны тромбозы периферических сосудов и иногда сосудов почек. В генезе тромбообразования имеют значение эритроцитарные тромбопластины, выделяющиеся в большом количестве при распаде эритроцитов.
Нередко наблюдается вариант болезни с постоянной анемией и желтухой без эпизодов гемоглобинурии (черной мочи), у некоторых больных клиническая картина определяется в первую очередь сосудистыми тромбозами.
Лабораторные данные при пароксизмальной ночной гемоглобинурии
В период обострения гемолиза у больных отмечается повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, присутствие гемоглобина в ночной или ранней утренней порциях мочи, гемосидеринурия. Появление гемоглобина в моче зависит от концентрации свободного гемоглобина и уровня гаптоглобина в плазме. Анемия может быть небольшой в период ремиссии и значительной при обострении. Цветовой показатель вначале близок к норме, но постепенно развиваются дефицит железа и гипохромия. Содержание ретикулоцитов повышено (2-4%). Количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови снижено, но не постоянно. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроцитарного ростка, но может быть редукция всех видов клеток (апластический вариант). Уровень непрямого билирубина умеренно повышен- 20-26 мкмоль/л (1,2-1,5 мг%) в результате распада гемоглобингаптенового комплекса. Повышенная чувствительность эритроцитов к действию комплемента выявляется с помощью пробы Хема (по гемолизу эритроцитов больного при добавлении подкисленной сыворотки) и сахарозной пробы (по гемолизу эритроцитов больного при добавлении одногруппной донорской сыворотки и раствора сахарозы). Характерна низкая активность в лейкоцитах щелочной фосфатазы, в эритроцитах – ацетилхолинэстеразы.
Диагноз и дифференциальный диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии
О болезни Маркиафавы – Микеле необходимо думать при наличии у больного внутрисосудистого гемолиза, особенно при выделении черной мочи. Дифференцируют ее с другими причинами внутрисосудистого гемолиза и прежде всего гемолизиновыми формами АГА, когда обычно не наблюдается снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов, но выявляются антитела на поверхности эритроцитов (положительная проба Кумбса). В отличие от ПНГ часто эффективны глюкокортикоиды. Для подтверждения диагноза ПНГ используют пробу Хема и сахарозную пробу, исследование активности холинэстеразы в эритроцитах, щелочной фосфатазы в лейкоцитах.
При выделении темно-красной мочи иногда ошибочно диагностируют заболевание почек (нефролитиаз, особенно учитывая боли в животе, острый нефрит). Но при заболеваниях почек обнаруживаются эритроциты в осадке мочи, в то время как при ПНГ выявляют гемоглобин вне связи с эритроцитами, кроме того, отмечаются ретикулоцитоз и повышение уровня билирубина в сыворотке крови. При возникновении выраженной панцитопении ПНГ дифференцируют с апластической анемией, против апластической анемии свидетельствуют ретикулоцитоз, увеличение эритроцитарного ростка, а не его сужение в костном мозге.
Боли в животе, тромбозы периферических сосудов, анемию иногда расценивают как проявление злокачественной опухоли желудочно-кишечного тракта: установление факта гемолиза и отсутствие рентгенологических данных, подтверждающих наличие опухоли, помогают правильной трактовке диагноза.